історії хвороби з хірургії

історії хвороби з хірургії

Практичні навички роботи як у пе рев’язувальній (догляд за раною, дренажами, зміна пов’язок, видалення дренажів, знят тя швів, розведення рани, хірургічне оброблення гнійного вогнища), так і в операційній (асистування на операціях, катетеризація центральних вен, введення в наркоз, перели вання препаратів крові) потрібні для роботи лікаря загальної практики.

Працювати в перев’язувальній в якості лікаря (догляд за раною, дренажами, зміна пов’язок, видалення дренажів, зняття швів, розведення рани, хірургічне оброблення гнійного вогнища). Однією з основних причин летальності хворих на калькульозний холецистит є печінково ниркова не достатність, особливо у людей похилого та старечого віку, що зумовлено наявністю у них супутньої патології. Термін визначення гострий холецистит запалення жовчного міхура холецистектомiя операція видалення жовчного мiхура атипова холецистектомiя жовчний мiхур розкривають за його поздовжньою віссю, звіль няють вiд вмiсту i пiд контролем пальця, заведеного в його просвіт, визначають положення шийки, після чого видаляють холецистостомiя операція створення зовнiшньої норицi жовчного мiхура холедохоскопiя метод ендоскопiчного дослiдження жовчних шляхів фiброхоледохоскопом під час холедохотомiї холангіоманометрiя метод вимірювання тиску в жовчних протоках за допомогою водного манометра (апарату вальдмана) дебiтоманометрiя метод визначення кiлькостi рiдини при перфузiї через великий сосочок дванадцятипалої кишки (фатерів) під сталим тиском за одиницю часу.

Ліва та права печінкові протоки (ductus hepaticus dexter et sinister), зливаючися в місці виходу з печінки, утворюють загальну печінкову протоку (ductus hepaticus communis) завдовжки 3–4 см, діаметром 5–9 мм. Міхурова протока (ductus cysticus, довжиною 2–5 см, діаметром 3–5 мм) проходить по вільному краю печінково дванадцятипалокишкової зв’язки і зливається із загальною печінковою протокою, ут ворюючи загальну жовчну протоку (ductus choledochus). Загальна жовчна протока (завдовжки 5–8 см, діаметром 6–9 мм) в печінково дванадцятипалокишковій зв’язці розташована збоку від загальної печінкової артерії і наперед від ворітної вени.

Сфінктер люткенса — в шийці жовчного міхура, сфінктер мірізі — в місці злиття міхурової та загальної жовчної проток, сфінктер одді загальної жовчної протоки — у місці про ходження протоки через ампулу великого сосочка дванадцятипалої кишки.

Рівень прегангліонарної симпатичної іннер вації — тviii—ix; в етіології холециститу найважливішими факторами вважають інфекцію, дис координацію пасажу жовчi та порушення обміну речовин. При бактерiологiчному дослiдженнi вмiсту жовчного мiхура найчастiше висiвають кишкову паличку, стафiлокок i ентерокок, рiдше — стрепто кок та iншi мiкроорганiзми.

У зв язку з гострим, динамічним перебігом захворювання та специфічними формами лікування (операція) хірургічні хворі потребують у процесі догляду за ними підвищеної пильності та відповідальності. Наявність у більшості хірургічних хворих ран (як випадкових, так і післяопераційних) робить догляд за ними складним та відповідальним щодо дотримання правил асептики.

Медпрацівник, який бере участь в годуванні, повинен надіти халат, на якому написано для роздачі їжі, вимити руки і продезінфікувати їх 80% етиловим спиртом, або 0, 5% розчином хлоргексидину біглюконату.

Хворих, які не можуть без сторонньої допомоги приймати їжу, сестра годує з ложки, заздалегідь прикривши груди хворого серветкою, підвівши головний кінець ліжка або підтримуючи голову хворого рукою. Після годування хворому пропонують прополоскати ротову порожнину, а якщо він не в змозі, медсестра очищає її марлевим тампоном, змоченим кип яченою водою. Якщо через захворювання хворий не може або йому протипоказане годування природним чином, вдаються до штучного живлення, яке може бути ентеральним зондовим і парентеральним. Зондове живлення дозволяє ввести достатню кількість необхідних поживних речовин, компенсувати енергетичні витрати організму і може проводитися тривалий час. Необхідною умовою його є відсутність механічних перешкод в шлунково - кишковому тракті дистальніше місця введення зонда і нормальна моторно - евакуаторна функція кишечника. Штучне ентеральне живлення застосовують після травми ротової порожнини, гортані, глотки, стравоходу або після операцій на них, після операцій на стравоході і шлунку з відновленням безперервності травного тракту, при тонкокишкових норицях, при порушенні акту ковтання, при тяжкій черепномозковій травмі з тривалою втратою свідомості і інших коматозних станах, при неудалимих пухлинах стравоходу, глотки, що викликають обтурацію просвіту цих органів. Якщо зонд вводять під час операції, то дистальний його кінець встановлюють в початковому відділі тонкої кишки або на 20 - 30 см дистальніше накладеного анастомозу.

Поживні суміші для ентерального живлення мають бути добре засвоюваними, збалансованими по замінних і незамінних чинниках живлення, стійкими при зберіганні. Мати високий ступінь дисперсності і легко проходити через зонд малого перетину, мати високу харчову цінність і енергетичну щільність з розрахунку на 1 мл суміші. Необхідно проводити щоденний контроль вмісту тумбочок і холодильників, при виявленні продуктів сумнівної якості або невідповідності їх призначеній дієті слід викинути їх або повернути родичам, довівши це до відома хворого. В умовах широкого розповсюдження серед населення ожиріння важливою є інформація серед хворих про шкоду переїдання, необхідність обмеженого споживання висококалорійних продуктів. Для збору відходів використовують металеві відра або банки з кришками, які при заповненні очищають, обробляють 2% розчином кальцинованої соди, обполіскують водою і висушують. Багатьом хворим до або під час операції на органах черевної порожнини вводять назогастральний (для евакуації вмісту), назоєюнальний (для годування) зонд, силіконову трубку в кишечник через штучну кишкову норицю (виведення застійного вмісту при лікуванні кишкової непрохідності та перитоніту), дренажі в черевну порожнину, жовчні протоки, сечові шляхи та підшкірну основу.

Медсестра повинна стежити за положенням зондів і дренажів, щоб їх не вийняв сам хворий під час пробудження або вони не випали при недостатній фіксації під час перекладання. При госпіталізації хворого в стаціонар у санпропускнику приймального відділення проводять санітарну обробку, яка включає огляд тіла для виявлення інфекційних захворювань, корости, педикульозу, при необхідності проводять стрижку нігтів, волосся, гоління, проведення гігієнічної ванни, душу, або обтирання, що залежить від стану хворого, переодягання хворого в чистий лікарняний одяг. Після поступлення хворого в стаціонар йому виділяють ліжко з чистою білизною, яка пройшла камерну обробку і при необхідності предмети догляду (склянку, судно, сечоприймач, плювальницю). Щоразу при заміні білизни стежать, щоб простирадло і сорочка були добре розпразлені, щоб не утворювалися грубі згортки, які перешкоджають спокійному сну хворих, а у тяжкохворих нерідко сприяють пролежням. Білизну, забруднену кров ю або іншими виділеннями, необхідно згорнути забрудненою поверхнею до середини і транспортувати в щільних клейончастих мішках на пральню. Згортають чисте простирадло по довжині, піднімають ноги хворого, скручують брудне простирадло і одночасно закручують чисте, піднімають таз хворого, забирають брудне і розстилають чисте, піднімають тулуб хворого, забирають брудне простирадло і до кінця розстеляють чисте.

Особливу увагу звертають на складки шкіри, місця тертя і посиленого потіння (пахові складки, статеві органи, ділянки шкіри навколо заднього проходу, під молочними залозами). Кірочки треба змочити теплим антисептичним розчином (2% розчин борної кислоти, 0, 02% розчин фурациліну), ізотонічним розчином хлориду натрію або міцною заваркою чаю. Тяжкохворим медсестра 2 - 3 рази на тиждень проводить туалет зовнішніх слухових проходів за допомогою ватних турунд, змочених в 2% розчині борної кислоти, соди чи в свіжій кип яченій воді. Маніпуляційна – спеціальне приміщення для проведення медичних процедур, при яких необхідно дотримувати вимоги асептики (венепункції, ін єкції, трансфузії). Внаслідок наркозу у хворих після операції нерідко збільшується тривалість наркотичного сну, який може супроводжуватись западанням язика та підвищенням салівації, що може спричинити асфіксію. Тому їх потрібно класти в ліжко без подушки та повертати голову набік (краще правий), щоб запалий язик або блювотні маси не перекрили дихальні шляхи та не зумовили асфіксію. Якщо хворий після зробленої під наркозом (без міорелаксантів) операції лежить у загальній палаті, за ним має безперервно спостерігати палатна медсестра та робити все належне для запобігання ускладненням наркозу, зокрема асфіксії. За показами після операції на одну годину медсестра має покласти на рану для профілактики гематом мішечок з піском чи наповнений холодною водою міхур, обгорнутий рушником. Догляд за хворими після операцій на стравоході включає догляд за штучно створеними норицями, догляд за пов язками, годування хворих через гастростому (молоко, бульйон, яйце, сметана, кисіль, дитячі суміші). Для полегшення дихання хворому потрібно напівсидяче положення або з припіднятим головним кінцем, збільшення надхолження кисню (централізований підвід кисню або подушка), інколи в післяопераційному періоді, коли хворий не може відкашлятися, виникає необхідність у пункції трахеї, трахеостомії тощо. Догляд за хворими з нагнійними процесами полягає у заміні постільної і натільної білизни по мірі забруднення (запобігання інфікуванню), підкладанні вологонепроникного матеріалу вкритого чистою пелюшкою у ділянці пов язки, занурення зовнішніх кінців дренажних трубок в склянку з антисептиком, який щодня міняють. При великому обсязі роботи виділяють операційну для чистих операцій (з приводу атероми, доброякісних пухлин, стороннього предмету, хірургічна обробка рани). В кабінеті хірурга має бути стіл, декілька стільців, кушетка для обстеження хворого, яку краще ставити за ширмою, негатоскоп для вивчення рентгенограм. Оснащення перев язочної – стіл для стерильних інструментів, перев язочний стіл, столик і шафа для медикаментів і розчинів, бікси із стерильною білизною і перев язочним матеріалом на підставках, контейнери з кришками для знятих пов язок і бинтів, набор для наркозу, набір інструментів. Оснащення операційної включає операційний стіл, столики, для інструментів, для медикаментів, рухомого столика для інструментів, гвинтових табуреток, біксів для білизни і перев язочного матеріалу з підставками, апарату швл, шафи для біксів, набору загальнохірургічних інструментів. Даний документ складається з паспортної частини, діагнозу направив установи, діагнозу при вступі, коротких даних анамнезу, скарг хворого, стану хворого на момент надходження, даних обстеження хворого в приймальному відділенні. При виписці хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмуються дані про стан хворого при вступі та вибутті, обгрунтовується діагноз, вказуються лікувальні заходи та їх ефективність, даються рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого (див. Далі ознайомитися з картою стаціонарного хворого, проаналізувати проведені хворому дослідження та проведене лікування, з оцінкою динаміки його об єктивного стану від моменту надходження до моменту вашій курації. На підставі всіх отриманих даних ви мають виділити наявні у хворого патологічні синдроми, обгрунтувати їх і якщо патологія наявна у пацієнта входить до числа досліджуваних у курсі даної дисципліни нозологій (див. Додаток), то сформулювати клінічний діагноз і обгрунтувати його, якщо дане захворювання не вивчалося, можна обмежитися тільки формулюванням та обгрунтуванням патологічних синдромів (див. P> описуючи хворобливі явища, турбують хворого, на перше місце слід поставити скарги, які найбільш специфічні (інформативні) для діагностики основного захворювання. P> у цьому розділі описуються також і неспецифічні скарги пацієнта, якщо вони мають відношення до проявів основного захворювання (наприклад - лихоманка, озноби, пітливість, слабкість). При виписці хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмуються дані про стан хворого при надходженні і вибутті, обгрунтовується діагноз, вказуються лікувальні заходи та їх ефективність, даються рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого (див. Далі ознайомитися з картою стаціонарного хворого, проаналізувати проведені хворому дослідження і проведене лікування, з оцінкою динаміки його об єктивного стану від моменту надходження до моменту вашої курації. На підставі всіх отриманих даних ви повинні виділити наявні у хворого патологічні синдроми, обгрунтувати їх і якщо патологія наявна у пацієнта входить до числа вивчаються в курсі даної дисципліни нозологій (див. Описуючи хворобливі явища, турбуючі хворого, на перше місце слід поставити скарги, які найбільш специфічні (інформативні) для діагностики основного захворювання. У цьому розділі описуються також і неспецифічні скарги пацієнта, якщо вони мають відношення до проявів основного захворювання (наприклад - лихоманка, озноби, пітливість, слабкість). Наприклад, якщо хворий пред являє скарги на лихоманку, слід уточнити швидкість і ступінь підвищення температури, межі її коливань протягом доби, тривалість гарячкового періоду, наявність ознобом, пітливості і зв язку лихоманки з іншими хворобливими явищами (кашлем, задишкою, болями в животі, жовтяницею і т. Наприклад, у хворого з жовчнокам яної хворобою інтенсивні переймоподібні болі в правому підребер ї після прийому жирної їжі часто супроводжується нудотою, нестримною блювотою і лихоманкою. В цьому розділі детально в хронологічному порядку описується виникнення, перебіг і розвиток справжнього захворювання від перших його ознак до моменту обстеження пацієнта студентом. Коли і де мало місце перше звернення до лікаря, які результати проведених досліджень, діагноз захворювання, характер і результати проведеного тоді лікування. В) застосовувалися діагностичні та лікувальні заходи (медикаментозні засоби, фізіотерапія, санаторно - курортне лікування), результати діагностичних досліджень (аналізи крові, сечі, екг, дані рентгенологічного дослідження і т. Слід починати його з моменту народження пацієнта, які матеріальні умови були протягом життя, умови трудової діяльності, сімейний стан, здоров я дружини (чоловіка), дітей, умови сімейного життя, побуту.

Час статевого дозрівання, в осіб жіночої статі з’ясовують гінекологічний анамнез (час появи місячних, їх протікання, циклічність, кількість вагітностей, пологів, абортів). Перенесені захворювання (особливо туберкульоз, хвороба боткіна, сифіліс), операції (під яким знеболюванням проводились), використання при лікуванні гормонів, сироваток, білкових препаратів, гемотрансфузій, імунодепресантів, ускладнення при їх застосуванні. Відригування – частота, причина та час виникнення; характер (повітрям, вживаною їжею, шлунковим вмістом); смак (гіркий, солодкий, кислий); запах (без запаху, тухлих яєць, каловий) блювота – без причини, натще, після прийнятої їжі, якої. Кількість блювотних мас, смак (прийнятої їжі, кислий, гіркий), запах (без запаху, тухлих яєць, каловий), колір (жовтий, чиста кров, темно - бурий), блювота калом (при наявності попереково - ободово - шлункової фістули). Біль у животі, його локалізація (епігастральна, підреберна ділянка справа, зліва, в ділянці пупка; здухвинних, пахвинних ділянках, по ходу тонкого, товстого кишечника; над лоном). іррадіація болю – в грудну клітку, спину, поперек, оперізування, тощо, характер його (постійний, переймоподібний, раптовий, наростає поступово, гострий, ріжучий, колючий, стріляючий, ”кинжальний”, тощо). Колір – звичайний, глинистий, темний, дьогтеподібний (мелена), кал з домішками крові (на поверхні, всередині), слизу (в малій, великій кількості), гнійних виділень. Сечовипуск – вільний, затруднений, болючий (на початку сечовипуску, на всьому протязі, в кінці), вночі, нетримання сечі, постійне виділення каплями у чоловіеів, характер струменя сечі. Вираз обличчя (звичайний, маскоподібний, характеризує страждання, нудьгу, страх, гнів, збудження, мікседематозний, обличчя базедовика, гіппократа тощо). Язик – вологий, сухий, дуже сухий; набряклий обкладений білими, сірими, землнистими нашаруваннями; колір – рожевий, малиновий, вигляд лаковий; наявність тріщин, виразок; зуби – зубна формула. У вертикальному та горизонтальному положеннях хворої при пальпації молочної залози визначають розвиток жирової клітковини, характер залозистих дольок, наявність ущільнень та опухів, їх розміри, локалізація по квадрантах, рухливість, зрощення з навколишніми тканинами, болючість, виділення із соска (серозне, геморагічне, слизисте тощо). Симетричність кісток кінцівок, форма черепа, наявність деформацій хребта, грудної клітки (кіфоз, лордоз, сколіоз), таза, кісток кінцівок (вади розвитку внаслідок травми). Характеристика пульсу (частота 1 хв ритм, величина, напруженість), характеристика артеріальних стовбурів (щільність стінок, наявність розширень, видима пульсація). Перкусія – визначачення притуплення перкуторного звуку при наявності пухлин, рідини, тимпаніту при вільному газі в черевній порожнині, в роздутих петлях кишок. При проведенні детального обстеження місця основного хірургічного захворювання необхідно дотримуватись такої ж послідовності, як і при обстеженні хворого з врахуванням анатомічної локалізації (опорно - руховий апарат, ендокринна система тощо), огляд, пальпація, перкусія, аускультація. Побудова попереднього діагнозу грунтується на основних даних ведучих скарг, виявлення анамнезу і об’єктивного обстеження, при цьому можуть бути втановлені 2 - 3 діагнози.

На основі скарг хворої (на розпираючий, постійний біль, наявність пухлиноподібного утвору в ділянці правої молочної залози, підвищення температури тіла до 38. С, лікувалась самостійно, приймала аналгетики, аспірин, робила масаж молочної залози, ставила зігрівальні компреси), даних анамнезу життя (три тижні тому народила здорову, доношену дитину, перебіг вагітності ускладнився анемією, пологи – кровотечею), даних об’єктивного обстеження (температура 38, 6. Встановлення попереднього діагнозу зобов’язує підтвердити правильність висновків шляхом використання сучасних методів діагностики, від загальновживаних до складних. Спеціальні методи дослідження слід призначати з урахуванням попереднього діагнозу шляхом прямого дослідження органа чм системи або методом виключення (діагностичний пошук). Багатоосьова рентгеноскопія грудної клітки, рентгенографія грудної клітки в двох стандартних проекціях, рентгенографія серця в двохї косих положеннях, рентгенокімографія, бронхографія, пневмомедіастінографія, томографія, діагностчний пневмоторакс, пневмоперикардіографія, езофагографія, контрастна рентгенографія, шлунково - кишковго тракту, парієтографія, іригоскопія, пневмоперитонеум, ретропневмоперитонеум, холецистохолангіографія, урографія (оглядова, екстеторна), цистографія, флебографія, аортографія, лімфографія, фістулографія. Катереризація сечового міхура, сечоводів, цистоскопія, хромоцистоскопія, бронхоскопія, езофагогастродуоденоскопія, лапароцентез, лапароскопія, торакоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопія, ендоскопічна біопсія. Ультразвукове дослідження щитовидної залози, серця, печінки та жочовивідних шляхів, нирок, матки та додатків, комп’ютерна томографія, ядерно - магнітний резонанс. Слід пам’ятати, що лабораторні аналізи повинні супроводжуватись клінінчним мисленням, оскільки від результатів досліджень лабораторій не слід чекати готового діагнозу.

Лабораторне обстеження – це методи дослідження життєвоважливих органів і систем у хірургічній клініці, коли вихідні дані необхідні для корекції порушень, які виникли у хворих в передопераційному періоді, під час операції, так і в післяопераційному періоді. Екг, фоноелектрокардіографія, балістокардіографія, зондування порожнин серця, венозний тиск за вальдманом, дослідження зовнішнього дихання, бронхоспірометрія, капіляроскопія, енцефалографія, реовазографія, плетизмографія, вищзначення регіонарного кровотоку, визначення об’єму циркулюючої крові. Дані спеціального дослідження, отримані в курованого хворого, записуються після плану обстеження з обов’язковою інтерпретацією норми і патології у відповідній послідовності. А) консервативне лікування (специфічне, патогенетичне, симптоматичне), б) хірургічне (покази, підготовка до операції, вибір методу знеболювання, опис операції, характеристика макропрепарату). Життя (prognosis guo ad vitam), здоров’я (prognosis guo ad valitudinem), працездатності (prognosis guo ad laborem), запис проводиться коротко (cприятливий, несприятливий, сумнівний). Які захворювання мали місце у близьких родичів, прабатьків, тривалість життя, причини їх передчасної смерті; побутові, професійні фактори ризику виникнення даного захворювання; настороженність до туберкульозу, цукрового діабету, онкологічних захворювань, алергії на медикаменти, віл, снід; шкідливі звички.

Обмежитися показниками (пульс, ат, частота дихань, дихальні шуми, серцеві тони, перестальтичні шуми кишок) необхідними для оцінки стану хворого та динамычного спостереження. Виконання операцій, ампутацій, припікань, кровопускань виконували саме банщики - цирульники, так як для лікаря це вважалося брудною та непристойною роботою.